Giới thiệu chung về Công văn 238/KCB-NV năm 2017

Công văn 238/KCB-NV do Cục Quản lý Khám, chữa bệnh ban hành ngày 06 tháng 03 năm 2017 là văn bản chỉ đạo nghiệp vụ quan trọng gửi đến các Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và Y tế các Bộ, ngành. Văn bản này tập trung vào việc hướng dẫn, chấn chỉnh và thống nhất cách ghi chép Phiếu phẫu thuật, thủ thuật trong hồ sơ bệnh án nhằm nâng cao chất lượng quản lý hồ sơ bệnh án, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người bệnh cũng như nhân viên y tế.

Nội dung chi tiết và các quy định cốt lõi của Công văn 238/KCB-NV

1. Đối tượng chịu trách nhiệm ghi chép và ký xác nhận

• Người thực hiện phẫu thuật chính (phẫu thuật viên chính) hoặc người thực hiện thủ thuật chính (thủ thuật viên chính) là người chịu trách nhiệm cao nhất và trực tiếp đối với việc ghi chép Phiếu phẫu thuật, thủ thuật.
• Trong trường hợp phẫu thuật viên chính hoặc thủ thuật viên chính không tự tay viết, họ có thể phân công cho thành viên trong kíp phẫu thuật, thủ thuật ghi chép hộ. Tuy nhiên, phẫu thuật viên chính hoặc thủ thuật viên chính bắt buộc phải đọc lại, kiểm tra tính chính xác, ký tên và ghi rõ họ tên vào phiếu.
• Nghiêm cấm việc ký thay, ký hộ hoặc để người không tham gia trực tiếp vào kíp phẫu thuật, thủ thuật thực hiện việc ghi chép và ký xác nhận.

2. Thời hạn hoàn thành Phiếu phẫu thuật, thủ thuật

• Phiếu phẫu thuật, thủ thuật phải được hoàn thành ngay sau khi ca phẫu thuật, thủ thuật kết thúc.
• Thời hạn tối đa để hoàn thành việc ghi chép và đưa phiếu vào hồ sơ bệnh án là trong vòng 24 giờ kể từ khi ca phẫu thuật hoặc thủ thuật kết thúc. Quy định này nhằm đảm bảo tính kịp thời, tránh việc quên hoặc sai lệch thông tin do khoảng cách thời gian quá dài.

3. Yêu cầu cụ thể về nội dung ghi chép trong phiếu

• Thông tin hành chính: Phải ghi đầy đủ, chính xác họ tên người bệnh, tuổi, giới tính, số buồng, số giường, khoa điều trị và số hồ sơ bệnh án.
• Chẩn đoán lâm sàng: Ghi rõ chẩn đoán trước phẫu thuật, thủ thuật và chẩn đoán sau phẫu thuật, thủ thuật để có sự đối chiếu, đánh giá chuyên môn.
• Phương pháp phẫu thuật, thủ thuật: Mô tả chính xác tên phương pháp đã thực hiện theo đúng danh mục kỹ thuật được phê duyệt.
• Phương pháp vô cảm: Ghi rõ loại vô cảm đã sử dụng (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...) và tên bác sĩ thực hiện vô cảm hoặc gây mê hồi sức.
• Lược đồ phẫu thuật, thủ thuật: Phải vẽ lược đồ mô tả vị trí tổn thương và các bước can thiệp chính. Lược đồ cần rõ ràng, dễ hiểu và đúng quy chuẩn chuyên môn.
• Trình tự phẫu thuật, thủ thuật: Mô tả chi tiết, tuần tự các bước tiến hành từ khi rạch da, thăm dò, xử lý tổn thương cho đến khi đóng vết mổ. Phải ghi nhận cụ thể các tổn thương phát hiện trong quá trình can thiệp.
• Kiểm tra an toàn: Ghi nhận việc kiểm đếm dụng cụ, gạc trước và sau khi đóng vết mổ để tránh tai biến bỏ quên dị vật trong cơ thể người bệnh.
• Tình trạng người bệnh và hướng xử trí tiếp theo: Ghi rõ tình trạng người bệnh ngay sau khi kết thúc phẫu thuật, thủ thuật (mạch, huyết áp, nhịp thở, lượng máu mất...) và các y lệnh theo dõi, chăm sóc đặc biệt tại phòng hồi tỉnh hoặc tại khoa phòng điều trị.

4. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát của các cơ sở y tế

• Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh và thủ trưởng các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm tổ chức phổ biến, quán triệt nội dung Công văn này đến toàn thể bác sĩ, phẫu thuật viên, thủ thuật viên trong đơn vị.
• Hội đồng chuyên môn và phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện phải thường xuyên tổ chức kiểm tra, đánh giá định kỳ chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nói chung và Phiếu phẫu thuật, thủ thuật nói riêng.
• Xem việc thực hiện đúng quy định ghi chép hồ sơ bệnh án là một trong những tiêu chí quan trọng để đánh giá thi đua, phân loại hoàn thành nhiệm vụ của nhân viên y tế và các khoa lâm sàng.

Ý nghĩa thực tiễn của văn bản

Việc thực hiện nghiêm túc Công văn 238/KCB-NV giúp nâng cao tính chuyên nghiệp, trách nhiệm của đội ngũ y bác sĩ trong quá trình điều trị ngoại khoa và thực hiện thủ thuật. Hồ sơ bệnh án hoàn chỉnh, chính xác là bằng chứng pháp lý quan trọng nhất bảo vệ các bên khi có tranh chấp, khiếu nại xảy ra, đồng thời phục vụ đắc lực cho công tác nghiên cứu khoa học và đào tạo chuyên môn.