Công văn 2465/BHXH-GĐ2 năm 2019 do Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh ban hành hướng dẫn chi tiết về quy trình, thủ tục và định mức thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) cho người tham gia. Đây là văn bản hướng dẫn nghiệp vụ quan trọng nhằm bảo đảm quyền lợi cho người bệnh khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở không ký hợp đồng BHYT hoặc trong các trường hợp đặc biệt khác theo quy định pháp luật.

- Các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

• Người bệnh có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
• Người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh do lý do khách quan hoặc bất khả kháng.
• Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu tại các cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
• Các trường hợp đặc biệt khác theo quy định của Bộ Y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhằm bảo đảm quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT.

- Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

• Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (theo mẫu quy định của cơ quan Bảo hiểm xã hội).
• Thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng kèm theo giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ (bản sao kèm bản chính để đối chiếu).
• Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần điều trị đề nghị thanh toán (bản chính hoặc bản sao hợp lệ).
• Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc bệnh án chi tiết (đối với các trường hợp điều trị nội trú).
• Hóa đơn tài chính, biên lai thu tiền phí, lệ phí và các chứng từ hợp lệ khác liên quan đến chi phí khám chữa bệnh (bản chính).
• Bảng kê chi tiết chi phí khám bệnh, chữa bệnh (bảng kê mẫu 01/TYT hoặc 02/TYT tùy theo tuyến điều trị).

- Mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

• Đối với trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: Chi phí điều trị ngoại trú được thanh toán tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh. Chi phí điều trị nội trú được thanh toán tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
• Đối với trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: Chi phí được thanh toán tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
• Đối với trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: Chi phí được thanh toán tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
• Đối với trường hợp cấp cứu tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: Người bệnh được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định.

- Địa điểm tiếp nhận và thời hạn giải quyết hồ sơ

• Địa điểm nộp hồ sơ: Người bệnh hoặc thân nhân người bệnh nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội quận, huyện nơi cư trú hoặc Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh để được tiếp nhận và giải quyết.
• Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan Bảo hiểm xã hội phải hoàn thành việc thẩm định và thực hiện chi trả trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.