Giới thiệu về Công văn 2726/BHXH-CSYT
Công văn 2726/BHXH-CSYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành là văn bản chỉ đạo nghiệp vụ quan trọng nhằm giải quyết các vướng mắc trong việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) vượt quỹ, vượt trần đối với các cơ sở y tế tuyến 2 trong năm 2011. Văn bản này đóng vai trò định hướng cho Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố và các cơ sở y tế trong việc thống nhất phương án xử lý tài chính, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và duy trì hoạt động ổn định của các bệnh viện.
Các nội dung cốt lõi về thanh toán vượt quỹ, vượt trần tuyến 2 năm 2011
Dựa trên tiêu đề và bối cảnh ban hành của văn bản, các chính sách và quy định trọng tâm bao gồm:
- Nguyên tắc xác định chi phí vượt quỹ, vượt trần hợp lý: Hướng dẫn quy trình phối hợp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế để phân tích, xác định nguyên nhân khách quan dẫn đến việc vượt quỹ, vượt trần (như tăng số lượng thẻ BHYT đăng ký ban đầu, thay đổi cơ cấu bệnh tật, áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới, hoặc biến động giá thuốc và vật tư y tế).
- Thủ tục thẩm định và phê duyệt thanh toán: Quy định cụ thể về hồ sơ, tài liệu chứng minh và quy trình thẩm định đối với các khoản chi phí vượt định mức. Các khoản chi phí thực tế, hợp lý và phục vụ trực tiếp cho công tác điều trị của người bệnh sẽ được xem xét thanh toán theo quy định.
- Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội địa phương: Yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố khẩn trương phối hợp với các cơ sở y tế tuyến 2 để tổng hợp số liệu, hoàn thiện thủ tục quyết toán và báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với các trường hợp vượt thẩm quyền giải quyết.
Ý nghĩa và tác động của văn bản đối với hệ thống y tế
Công văn 2726/BHXH-CSYT là cơ sở pháp lý quan trọng giúp tháo gỡ các khó khăn về mặt tài chính cho các cơ sở y tế tuyến 2 trong năm 2011. Việc hướng dẫn chi tiết phương thức thanh toán vượt quỹ, vượt trần giúp các bệnh viện có thêm nguồn kinh phí để tái đầu tư, mua sắm thuốc men, vật tư y tế, từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế cho nhân dân.
| BẢO HIỂM XÃ HỘI | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Số: 2726/BHXH-CSYT | Hà Nội, ngày 11 tháng 07 năm 2012 |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh) đã thực hiện thẩm định, thanh toán chi phí vượt quỹ, vượt trần tuyến 2 tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2011. Tuy nhiên, một số tỉnh chưa thực hiện đúng, chưa xác định nguyên nhân chủ quan, khách quan; biên bản thẩm định giao cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện, chi phí không hợp lý phải xuất toán vẫn đề nghị thanh toán. Để đảm bảo việc thanh toán đúng quy định, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện việc thẩm định, thanh toán vượt quỹ, vượt trần tuyến 2 tại các cơ sở khám, chữa bệnh như sau:
- Đối với các đơn vị vượt quỹ khám, chữa bệnh: phân tích, so sánh cơ cấu, chi phí bình quân theo nhóm đối tượng giữa các cơ sở khám, chữa bệnh tương đương trên địa bàn; xác định tính hợp lý trong chỉ định dịch vụ y tế; thanh toán phần chi vượt quỹ khám, chữa bệnh do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng theo hướng dẫn tại Mục V Phần V Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/1/2010 của BHXH Việt Nam.
- Đối với các đơn vị vượt trần tuyến 2: thực hiện theo quy định tại Khoản 6 Điều 16 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Luật Bảo hiểm y tế; thanh toán bổ sung chi vượt trần nếu cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới, áp dụng giá dịch vụ kỹ thuật mới được cấp thẩm quyền phê duyệt đúng quy định hoặc sử dụng thuốc điều trị ung thư theo danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 của Bộ Y tế.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh tổ chức thực hiện chặt chẽ việc thẩm định, thanh toán vượt quỹ, vượt trần đúng quy định, nếu có vướng mắc báo cáo về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét giải quyết.
|
Nơi nhận: | KT. TỔNG GIÁM ĐỐC |
- 1 Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế do Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành
- 2 Quyết định 82/QĐ-BHXH năm 2010 ban hành Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 3 Thông tư 31/2011/TT-BYT hướng dẫn danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do Bộ Y tế ban hành
- 1 Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế do Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành
- 2 Quyết định 82/QĐ-BHXH năm 2010 ban hành Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
- 3 Thông tư 31/2011/TT-BYT hướng dẫn danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do Bộ Y tế ban hành
- 4 Công văn 4022/BHXH-CSYT về thanh toán vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2016 và chi phí 6 tháng đầu năm 2017 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành