Công văn 3091/BHXH-DVT được Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành nhằm hướng dẫn cụ thể về công tác quản lý và thanh toán chi phí thuốc trong phạm vi quyền lợi được hưởng của người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT). Đây là văn bản chỉ đạo quan trọng giúp thống nhất quy trình thực hiện giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh đồng thời tối ưu hóa việc sử dụng quỹ BHYT.

Nguyên tắc chung về quản lý và thanh toán thuốc Bảo hiểm y tế

• Căn cứ thanh toán: Việc thanh toán chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế phải dựa trên danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành và kết quả đấu thầu mua sắm thuốc hợp pháp theo quy định hiện hành.
• Giá trị thanh toán: Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán chi phí thuốc dựa trên số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở y tế, đảm bảo không vượt quá giá trúng thầu đã được phê duyệt.
• Trách nhiệm cung ứng: Các cơ sở y tế có trách nhiệm cung ứng đầy đủ, kịp thời các loại thuốc thuộc danh mục BHYT, hạn chế tối đa tình trạng để người bệnh tự mua các thuốc có trong danh mục điều trị.

Quy định thanh toán đối với một số nhóm thuốc cụ thể

• Thuốc tự bào chế, pha chế tại cơ sở y tế: Chi phí thanh toán được xác định dựa trên giá của các thành phần hoạt chất, tá dược, dung môi trực tiếp cấu thành nên thuốc và các chi phí hao hụt theo quy định. Cơ sở y tế phải xây dựng quy trình bào chế và bảng giá chi tiết gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội phê duyệt trước khi áp dụng thanh toán.
• Thuốc phối hợp nhiều hoạt chất: Quỹ BHYT chỉ thực hiện thanh toán khi tất cả các hoạt chất trong công thức phối hợp đều thuộc danh mục được chi trả, hoặc theo các hướng dẫn đặc thù của Bộ Y tế đối với từng loại biệt dược cụ thể.
• Dịch truyền và dung dịch dinh dưỡng: Việc chỉ định và thanh toán các loại dịch truyền phải phù hợp với tình trạng bệnh lý thực tế của bệnh nhân, tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị lâm sàng và được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án.

Quản lý giá thuốc và giám sát kết quả đấu thầu

• Giám sát giá trúng thầu: Cơ quan Bảo hiểm xã hội địa phương có trách nhiệm giám sát chặt chẽ giá thuốc trúng thầu tại các cơ sở y tế trên địa bàn, thực hiện so sánh giá giữa các địa phương để kịp thời phát hiện và xử lý các trường hợp chênh lệch giá bất hợp lý.
• Thanh toán thuốc ngoài danh mục trúng thầu: Trong các trường hợp đặc biệt cần sử dụng thuốc ngoài danh mục trúng thầu, việc thanh toán phải tuân thủ nghiêm ngặt các điều kiện về phê duyệt của cấp có thẩm quyền và chứng minh được tính cấp thiết trong quá trình điều trị cho người bệnh.

Tổ chức thực hiện và công tác phối hợp liên ngành

• Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội địa phương: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chủ động phối hợp với Sở Y tế để tiến hành thanh tra, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất việc quản lý, sử dụng và thanh toán thuốc BHYT tại các bệnh viện.
• Báo cáo và tổng hợp: Định kỳ tổng hợp số liệu, báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam về tình hình sử dụng quỹ BHYT dành cho thuốc, đặc biệt chú trọng phân tích các nhóm thuốc có chi phí lớn hoặc có sự gia tăng đột biến về số lượng sử dụng để có phương án điều chỉnh kịp thời.