Tóm tắt Công văn 150/BHXH-CSYT năm 2019 về thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Công văn 150/BHXH-CSYT do Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam ban hành nhằm hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện thống nhất việc thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) theo các quy định mới tại Luật Bảo hiểm y tế và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Theo hướng dẫn, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT trong các trường hợp cụ thể sau:

• Người bệnh đến KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT.
• Người bệnh KCB không đúng thủ tục theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế (ví dụ: không xuất trình thẻ BHYT có ảnh hoặc giấy tờ tùy thân hợp pháp, không có giấy chuyển tuyến trong trường hợp cần thiết).
• Các trường hợp đặc biệt khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Mức thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Công văn hướng dẫn chi tiết về mức thanh toán trực tiếp căn cứ theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể:

• Trường hợp KCB tại cơ sở tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng KCB BHYT: Điều trị ngoại trú được thanh toán tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở; Điều trị nội trú được thanh toán tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
• Trường hợp KCB tại cơ sở tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng KCB BHYT: Điều trị nội trú được thanh toán tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
• Trường hợp KCB tại cơ sở tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng KCB BHYT: Điều trị nội trú được thanh toán tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
• Trường hợp KCB tại cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT nhưng không đúng thủ tục: Điều trị ngoại trú được thanh toán tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở; Điều trị nội trú được thanh toán tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

Để được giải quyết thanh toán trực tiếp, người bệnh hoặc thân nhân cần chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ theo quy định, bao gồm:

• Các giấy tờ là bản chụp (kèm bản gốc để đối chiếu): Thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ, Giấy ra viện, Phiếu khám bệnh hoặc Sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán.
• Bản chính các hóa đơn, chứng từ liên quan: Hóa đơn thu tiền, biên lai thu viện phí, bảng kê chi tiết chi phí KCB và các chứng từ hợp lệ khác chứng minh số tiền đã nộp tại cơ sở y tế.

Quy trình và thời hạn giải quyết thanh toán

Công văn yêu cầu cơ quan BHXH cấp huyện hoặc cấp tỉnh tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh và thực hiện theo quy trình chặt chẽ:

• Cơ quan BHXH có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra tính pháp lý và đầy đủ của hồ sơ do người bệnh nộp.
• Trong thời hạn 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán hợp lệ, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc thẩm định và thực hiện thanh toán chi phí KCB cho người bệnh.
• Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện thanh toán, cơ quan BHXH phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do cho người bệnh được biết.