Công văn 4398/BHXH-CSYT được ban hành bởi Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhằm hướng dẫn và thống nhất việc thực hiện phân loại phẫu thuật, thủ thuật trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Đây là văn bản quan trọng giúp tháo gỡ các vướng mắc phát sinh khi áp dụng Thông tư số 50/2014/TT-BYT của Bộ Y tế, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT và tính minh bạch trong quản lý quỹ.

- Nguyên tắc áp dụng phân loại phẫu thuật, thủ thuật trong thanh toán BHYT

Công văn hướng dẫn cụ thể về cách thức áp dụng danh mục và phân loại phẫu thuật, thủ thuật làm cơ sở tính tiền công khám, ngày giường bệnh và các chi phí liên quan:

• Việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật phải căn cứ nghiêm ngặt vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt cho từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
• Trường hợp các dịch vụ kỹ thuật có tên gọi chưa hoàn toàn thống nhất giữa hồ sơ bệnh án và danh mục của Bộ Y tế, cơ sở y tế phải phối hợp với cơ quan BHXH để đối chiếu, xác định tính tương đương dựa trên bản chất chuyên môn của kỹ thuật đó.
• Đảm bảo nguyên tắc một dịch vụ kỹ thuật chỉ được phân vào một loại phẫu thuật hoặc thủ thuật duy nhất để làm căn cứ thanh toán, tránh việc trùng lặp hoặc áp dụng sai mức giá.

- Hướng dẫn xử lý các vướng mắc phát sinh trong thực tế

Để giải quyết các khó khăn của các cơ sở y tế khi chuyển đổi áp dụng quy định mới về phân loại, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đưa ra các giải pháp cụ thể:

• Đối với các kỹ thuật chưa có trong danh mục phân loại: Các đơn vị cần tổng hợp, báo cáo Bộ Y tế để xem xét, bổ sung. Trong thời gian chờ đợi, cơ quan BHXH địa phương phối hợp với cơ sở y tế tạm thời thanh toán theo mức giá của kỹ thuật tương đương đã được phê duyệt.
• Đối với việc xác định loại phẫu thuật, thủ thuật để tính phụ cấp: Việc phân loại này phải đồng bộ với quy định về chế độ phụ cấp thường dưỡng, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật cho nhân viên y tế theo quy định hiện hành của pháp luật.
• Kiểm soát việc lạm dụng chỉ định: Tăng cường công tác giám định BHYT đối với các trường hợp chuyển loại phẫu thuật từ loại thấp lên loại cao hơn mà không có lý do chuyên môn chính đáng.

- Trách nhiệm triển khai của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố

Công văn giao nhiệm vụ cụ thể cho Bảo hiểm xã hội các địa phương nhằm đảm bảo tính đồng bộ và hiệu quả trong quá trình thực hiện:

• Chủ động phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn rà soát lại toàn bộ danh mục phẫu thuật, thủ thuật đang thực hiện để chuẩn hóa dữ liệu.
• Thực hiện giám định chặt chẽ hồ sơ thanh toán BHYT, đặc biệt lưu ý đến việc áp mã dịch vụ kỹ thuật và phân loại phẫu thuật, thủ thuật tương ứng theo đúng quy định.
• Kịp thời tổng hợp các khó khăn, vướng mắc vượt thẩm quyền giải quyết trong quá trình thực hiện để báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, phối hợp với Bộ Y tế giải quyết.