Nghị định số 299-HĐBT được Hội đồng Bộ trưởng ban hành năm 1992 kèm theo Điều lệ Bảo hiểm y tế, đánh dấu bước ngoặt quan trọng trong việc hình thành và phát triển hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam. Văn bản quy định chi tiết về mức đóng góp, trách nhiệm, quyền lợi của các bên tham gia, phương thức quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh cho người lao động và nhân dân.

Phạm vi và đối tượng áp dụng

Điều lệ này áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng bao gồm cán bộ, công nhân viên chức tại chức, người nghỉ hưu, và người nghỉ mất sức lao động. Bên cạnh đó, văn bản cũng khuyến khích và hướng dẫn các đối tượng khác tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức tự nguyện.

Mức đóng góp và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

• Đối với cán bộ công nhân viên chức chưa thực hiện cải cách tiền lương: Mức đóng bằng 10% tổng quỹ lương cấp hoặc chức vụ (tính theo Quyết định số 203-HĐBT ngày 28 tháng 12 năm 1988 của Hội đồng Bộ trưởng). Trong đó, cơ quan sử dụng lao động có trách nhiệm đóng 2/3 và cán bộ công nhân viên tự đóng 1/3.
• Đối với các doanh nghiệp: Mức đóng bằng 3% tổng thu nhập của người lao động. Doanh nghiệp chịu trách nhiệm đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3.
• Đối với doanh nghiệp gặp khó khăn khách quan: Bộ Y tế quy định cụ thể chế độ hưởng bảo hiểm y tế phù hợp khi mức đóng thấp hơn mức đóng bình quân chung.
• Đối với người nghỉ hưu và mất sức lao động: Cơ quan quản lý bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế với mức đóng bằng 10% lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động (theo Quyết định số 203-HĐBT).
• Đối với các đối tượng tự nguyện khác: Bộ Y tế chịu trách nhiệm hướng dẫn mức đóng cụ thể phù hợp với từng đối tượng tham gia tự nguyện.
• Điều chỉnh mức đóng: Mức đóng bảo hiểm y tế sẽ được thay đổi linh hoạt để phù hợp với biến động tiền lương, thu nhập và giá cả thị trường trong từng thời kỳ.

Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế

Điều lệ phân định rõ ràng quyền lợi và nghĩa vụ của ba nhóm đối tượng chính bao gồm người tham gia bảo hiểm, cơ quan bảo hiểm y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh:

• Người được bảo hiểm y tế:
  • Quyền lợi: Được cấp thẻ bảo hiểm y tế; được khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế thuận lợi nhất theo hướng dẫn; được hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nhà nước nào; được cơ quan bảo hiểm y tế chi trả trợ cấp khám chữa bệnh; yêu cầu bảo vệ quyền lợi hợp pháp và có quyền khiếu nại khi các bên liên quan vi phạm Điều lệ.
  • Trách nhiệm: Thực hiện đúng các quy định của Điều lệ bảo hiểm y tế, bảo quản và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, đúng quy định.
• Cơ quan bảo hiểm y tế:
  • Quyền hạn: Xác định mức đóng theo quy định; yêu cầu cơ sở y tế làm rõ chi phí khám chữa bệnh; từ chối chi trả đối với các trường hợp sai quy định, ngoài hợp đồng hoặc ngoài quy định chuyên môn của Bộ Y tế; hủy hợp đồng với cơ sở y tế không bảo đảm điều kiện khám chữa bệnh và phục hồi sức khỏe.
  • Trách nhiệm: Tổ chức cấp và quản lý thẻ bảo hiểm y tế; ký hợp đồng với các cơ sở y tế đủ điều kiện chất lượng; chi trả trợ cấp bảo hiểm y tế cho bệnh nhân thuộc phạm vi quản lý; bảo vệ quyền lợi người tham gia và giải quyết khiếu nại.
• Cơ sở khám, chữa bệnh:
  • Quyền hạn: Được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán chi phí điều trị (bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu, xét nghiệm, X-quang, phẫu thuật, vật tư hao phí và tiền công lao động của nhân viên y tế) theo hợp đồng; có quyền hủy hợp đồng nếu cơ quan bảo hiểm y tế vi phạm cam kết.
  • Trách nhiệm: Thực hiện đúng hợp đồng, kê đơn và cấp thuốc an toàn, điều trị theo đúng phác đồ hướng dẫn của Bộ Y tế; kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế để phát hiện và ngăn chặn các hành vi lạm dụng thẻ. Các cơ sở y tế của các ngành, bệnh viện cán bộ, bệnh viện lực lượng vũ trang đều được phép ký hợp đồng phục vụ người có thẻ bảo hiểm y tế tại địa bàn hoạt động.

Các trường hợp loại trừ không được hưởng bảo hiểm y tế

Người đóng bảo hiểm y tế sẽ không được hưởng quyền lợi bảo hiểm khi khám, chữa bệnh trong các trường hợp sau:

• Khám, chữa bệnh do tự tử, say rượu, sử dụng chất ma túy, vi phạm pháp luật hoặc mắc các bệnh lây qua đường sinh dục.
• Các bệnh xã hội đã được Nhà nước cấp ngân sách điều trị riêng biệt (danh mục do Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định).
• Các dịch vụ điều dưỡng, an dưỡng, chỉnh hình, phục hồi chức năng, tạo hình thẩm mỹ, làm bộ phận giả (chân, tay, mắt, răng giả...).
• Khám, chữa bệnh tại nước ngoài, các dịch vụ y tế tự chọn hoặc nhu cầu bảo vệ sức khỏe đặc biệt.
• Các bệnh tật bẩm sinh, bệnh nghề nghiệp, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình.
• Các tai nạn do giao thông, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh và thiên tai (Nhà nước khuyến khích tham gia bảo hiểm tự nguyện cho các trường hợp này).

Quản lý, sử dụng thẻ và quỹ bảo hiểm y tế

• Hiệu lực của thẻ: Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày cấp. Thời hạn sử dụng tương ứng với thời gian đóng phí (đóng 1 năm có giá trị 12 tháng, đóng nửa năm có giá trị 6 tháng, đóng theo quý có giá trị 3 tháng). Nghiêm cấm tuyệt đối hành vi cho mượn thẻ.
• Phân bổ nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế:
  • Nguồn thu từ các đối tượng bắt buộc được tập trung về bảo hiểm y tế cấp tỉnh, thành phố.
  • Nguồn thu từ các đối tượng tự nguyện tại xã, phường được trích lại 20% cho đại lý cấp xã (trong đó 15% mua thuốc và trang bị y tế, 5% chi phụ cấp người làm công tác bảo hiểm), 80% còn lại nộp về cấp tỉnh, thành phố.
• Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế cấp tỉnh, thành phố: Quỹ được phân bổ cụ thể gồm: 90% chi cho công tác khám, chữa bệnh; 8% chi cho quản lý hành chính sự nghiệp; 2% nộp về Bảo hiểm y tế Việt Nam (trong đó 1,5% dùng để điều tiết rủi ro giữa các địa phương và 0,5% chi quản lý hành chính cấp trung ương).
• Quản lý tài chính nhàn rỗi: Tiền nhàn rỗi của quỹ chỉ được gửi tiết kiệm hoặc mua trái phiếu để hưởng lãi và quỹ bảo hiểm y tế hoàn toàn được miễn nộp thuế.

Hệ thống tổ chức và Hội đồng quản trị bảo hiểm y tế

• Hệ thống tổ chức: Được thiết lập từ trung ương đến địa phương hoạt động theo nguyên tắc hạch toán độc lập, có tư cách pháp nhân, con dấu và tài khoản riêng. Hệ thống bao gồm: Bảo hiểm y tế Việt Nam (trực thuộc Bộ Y tế); Bảo hiểm y tế cấp tỉnh, thành phố (trực thuộc Sở Y tế và Bảo hiểm y tế Việt Nam); Chi nhánh bảo hiểm y tế cấp huyện, quận.
• Hội đồng quản trị bảo hiểm y tế cấp tỉnh: Do Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố thành lập để giám sát hoạt động bảo hiểm y tế tại địa phương.
  • Thành phần: Gồm 1/3 đại diện chính quyền (Tài chính, Lao động, Y tế); 1/3 đại diện doanh nghiệp đóng bảo hiểm tỷ trọng cao; 1/3 đại diện người lao động (do Liên đoàn lao động hoặc Hội nông dân đề cử). Chủ tịch Hội đồng do một Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân đảm nhiệm.
  • Nhiệm vụ: Kiểm tra, giám sát sử dụng quỹ; xử lý tranh chấp; quyết định tỷ lệ điều hòa quỹ; quyết định mức đóng và hưởng cho đối tượng tự nguyện; đề cử Giám đốc điều hành bảo hiểm y tế địa phương.
  • Nhiệm kỳ và hoạt động: Nhiệm kỳ của Hội đồng quản trị là 1 năm, họp thường kỳ mỗi quý 1 lần hoặc họp bất thường khi có trên 1/2 số thành viên yêu cầu.

Giải quyết khiếu nại, xử lý vi phạm và hiệu lực thi hành

• Giải quyết tranh chấp: Mọi tranh chấp phát sinh liên quan đến bảo hiểm y tế sẽ do cơ quan quản lý bảo hiểm y tế giải quyết.
• Xử lý vi phạm: Cá nhân, tổ chức vi phạm quy định về mức đóng, sử dụng thẻ, quản lý quỹ hoặc vi phạm hợp đồng bảo hiểm y tế sẽ bị xử phạt hành chính, bồi thường thiệt hại hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự tùy theo mức độ vi phạm. Người có thành tích đóng góp sẽ được khen thưởng theo quy định.
• Hiệu lực thi hành: Nghị định số 299-HĐBT có hiệu lực thi hành kể từ ngày 1 tháng 10 năm 1992. Các quy định trước đây trái với Nghị định này đều bị bãi bỏ.